EXAMEN NEUROLOGICO PACIENTE HCL 003

1.ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE
paciente alerta orientado en tiempo lugar, persona y espacio, que responde preguntas correctamente yobedece ordenes.
2.EXAMEN MENTAL
paciente responde a calculos muy sensillos, con memoria reciente y pasada en buenas condiciones, con un buen estado de atencion, sin presencia de alteraciones en el lenguaje.
3. PARES CRANEANOS
I.olfatorio: no hay alteraciones de la persepcion olfatoria
II.optico: reflejo foto motor positivo y relejo consensual positivo, campimetria por confrontacion sin alteraciones en ningun cuadrante, agudeza visual no se evaluo por ausencia de material y examen de fondo de ojo normal.
musculo elevador del parpado eutrofico.
III.motor ocular comun: movimientos oculares normales sin dificultad.
IV. troclear: movimiento del oblicuo superio conservado.
V. trigemin: sensivilidad facial de las tres ramas normal, y musculatura masticatoria con movimientos normales sin dificulatad. reflejo corneano y mentoniano presente.
VI. motor ocular externo: movimiento del recto lateral conservado
VII.facial: movimientos de expresion facial normales y sin dificultad. simetria de la cara sin desviacion de la comisura labial ni ptosis. gusto de los 2/3 anteriores de la lengua conservado.
VIII. vestivulo coclear: agudeza visual OD y OI normal, pruevas laberinticas normales.
IX-X. movimientos del paladar normales, reflejo nauseoso positivo, deglución y tono de la voz normal.
XI. espinal: muculos trapecio y esternocleidomastoideo eutroficos simetricos y fuerza muscular normal.
XII. hipogloso: apariencia, fuerza de la lengua normal y lengua sin desviacines.

4. SISTEMA MOTOR:
musculatura eutrofica, buen tono y fuerza adecuada.
reflejos
patelar:++
mentoniano:++
aquiliano:++
tricipital:++
bicipital:++
cutaneos abdominales presentes.

5.SENSIBILIDAD
superficial: normal tacto, presion, dolor y temperatura
profundo: posicion y vibracion normal
cortical: gnosias normales, discriminacion de puntos positiva y identificacion de objetos positiva.

6.MARCHA
normal
7. COORDINACION
prueba dedo nariz normal
prueba talon-rodilla normal

CASO CLINICO 14 DE ABRIL DE 2009

el contenido de la identificacion es adecuado y completo, el motivo de consulta esta correctamente expresado entre comillas con terminos del paciente o el informante.
en la enfermedad actual hay un relato conciso y corto de lo sucedido pero le incluiria la persistencias de los sintomas y indagaria por sintomas sistemicos importantes como anorexia, hiporexia, cefaleas frecuentes, vertigo, nauseas, astenia y adinamia.

los antecedente estan completos
la revision por sistemas esta completa, destacando los sintomas positivos.
al examen fisico encontramos todos los datos importantes y la necesidad de extenderse en el examen neurologico por el estado del paciente y la valoracion por neurologia muy adecuada.

historia clinica 003

NOMBRE:PJBV
GENERO:masculino
EDAD:72 años
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:25 de octubre de 1937 San Andres/Santander.
PROCEDENCIA:Santa Cruz de la Colina/Rio Negro
OCUPACION:agricultor
ESTADO CIVIL: casado
RELIGION:catolica
ESCOLARIDAD:2° primaria
HCL:216......
CALIDAD DE LA INFORMACION:buena
FECHA Y HORA DE REALIZACION DE HISTORIA:02/04/09- 7:30 am

MC: remitido del hospital regional de rio negro por dolor precordial que se irradia a region dorsal derecha.

EA: paciente adulto mayor que cursa con cuadro clinico de 5 dias de evolucion que inicio con un dolor precordial leve, subito y constante que se irradiava a region dorsal superior derecha, en la madrugada del segundo dia mientras el paciente dormia lo desperto un dolor precordial punsante y severo por todo el pecho, acompañando de disnea de pequeños esfuerzos, astenia y adinamia que lo obligaron a consultar.
a la llegada al HUS presento un episodio de vomito de contenido alimentario en una ocacion.
el paciente niega fiebre, escalofrios, anorexia, hiporexia y sincope.

ANTECEDENTES.
PATOLOGICOS: HTA
FARMACOLOGICOS: captopril
ALERGICOS:negativos
TRAUMATOLOGICOS:negativos
HOSPITALARIOS:hospitalizacon de 1 dia por espasmo cervical.
TOXICOLOGICOS:fumador por 30 años de 5 cigarrilos diarios, bebedor ocacional en ocaciones hasta la embriaguez.
FAMILIARES: negativos
QUIRURGICOS:negativos

RxS
CABEZA: cefalea ocacional.
OJOS: miopia y epifora.
OIDOS: tinitus, vertigo y nauseas.

SIGNOS VITALES:
TA:280/120 brazo derecho
262/116 brazo izquierdo
FC: 50 lat/min
FR:17 res/min
T: 36.2 °C

EXAMEN FISICO
Paciente normocefalo, con cabello de implantacion androide con disminucion de abundancia del cabello por la edad, buena implantacion, cuero cabelludo sin lesiones ni tumefacciones.
otoscopia de apariencia normal con dificultad de observación por abundante cera.
rinoscopia normal con dificultad de visualizacion por abundantes foliculos pilosos.
examen bucal normal, ausencia total de arcada dentaria superior, y ausencia parcial de arcada dentaria inferior.
cuelllo movil, simetrico sin masas ni adenopatias, tiroides normal a la palpacion.