1.ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE
paciente alerta orientado en tiempo lugar, persona y espacio, que responde preguntas correctamente yobedece ordenes.
2.EXAMEN MENTAL
paciente responde a calculos muy sensillos, con memoria reciente y pasada en buenas condiciones, con un buen estado de atencion, sin presencia de alteraciones en el lenguaje.
3. PARES CRANEANOS
I.olfatorio: no hay alteraciones de la persepcion olfatoria
II.optico: reflejo foto motor positivo y relejo consensual positivo, campimetria por confrontacion sin alteraciones en ningun cuadrante, agudeza visual no se evaluo por ausencia de material y examen de fondo de ojo normal.
musculo elevador del parpado eutrofico.
III.motor ocular comun: movimientos oculares normales sin dificultad.
IV. troclear: movimiento del oblicuo superio conservado.
V. trigemin: sensivilidad facial de las tres ramas normal, y musculatura masticatoria con movimientos normales sin dificulatad. reflejo corneano y mentoniano presente.
VI. motor ocular externo: movimiento del recto lateral conservado
VII.facial: movimientos de expresion facial normales y sin dificultad. simetria de la cara sin desviacion de la comisura labial ni ptosis. gusto de los 2/3 anteriores de la lengua conservado.
VIII. vestivulo coclear: agudeza visual OD y OI normal, pruevas laberinticas normales.
IX-X. movimientos del paladar normales, reflejo nauseoso positivo, deglución y tono de la voz normal.
XI. espinal: muculos trapecio y esternocleidomastoideo eutroficos simetricos y fuerza muscular normal.
XII. hipogloso: apariencia, fuerza de la lengua normal y lengua sin desviacines.
4. SISTEMA MOTOR:
musculatura eutrofica, buen tono y fuerza adecuada.
reflejos
patelar:++
mentoniano:++
aquiliano:++
tricipital:++
bicipital:++
cutaneos abdominales presentes.
5.SENSIBILIDAD
superficial: normal tacto, presion, dolor y temperatura
profundo: posicion y vibracion normal
cortical: gnosias normales, discriminacion de puntos positiva y identificacion de objetos positiva.
6.MARCHA
normal
7. COORDINACION
prueba dedo nariz normal
prueba talon-rodilla normal
jueves, 16 de abril de 2009
lunes, 13 de abril de 2009
CASO CLINICO 14 DE ABRIL DE 2009
el contenido de la identificacion es adecuado y completo, el motivo de consulta esta correctamente expresado entre comillas con terminos del paciente o el informante.
en la enfermedad actual hay un relato conciso y corto de lo sucedido pero le incluiria la persistencias de los sintomas y indagaria por sintomas sistemicos importantes como anorexia, hiporexia, cefaleas frecuentes, vertigo, nauseas, astenia y adinamia.
los antecedente estan completos
la revision por sistemas esta completa, destacando los sintomas positivos.
al examen fisico encontramos todos los datos importantes y la necesidad de extenderse en el examen neurologico por el estado del paciente y la valoracion por neurologia muy adecuada.
en la enfermedad actual hay un relato conciso y corto de lo sucedido pero le incluiria la persistencias de los sintomas y indagaria por sintomas sistemicos importantes como anorexia, hiporexia, cefaleas frecuentes, vertigo, nauseas, astenia y adinamia.
los antecedente estan completos
la revision por sistemas esta completa, destacando los sintomas positivos.
al examen fisico encontramos todos los datos importantes y la necesidad de extenderse en el examen neurologico por el estado del paciente y la valoracion por neurologia muy adecuada.
viernes, 3 de abril de 2009
historia clinica 003
NOMBRE:PJBV
GENERO:masculino
EDAD:72 años
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:25 de octubre de 1937 San Andres/Santander.
PROCEDENCIA:Santa Cruz de la Colina/Rio Negro
OCUPACION:agricultor
ESTADO CIVIL: casado
RELIGION:catolica
ESCOLARIDAD:2° primaria
HCL:216......
CALIDAD DE LA INFORMACION:buena
FECHA Y HORA DE REALIZACION DE HISTORIA:02/04/09- 7:30 am
MC: remitido del hospital regional de rio negro por dolor precordial que se irradia a region dorsal derecha.
EA: paciente adulto mayor que cursa con cuadro clinico de 5 dias de evolucion que inicio con un dolor precordial leve, subito y constante que se irradiava a region dorsal superior derecha, en la madrugada del segundo dia mientras el paciente dormia lo desperto un dolor precordial punsante y severo por todo el pecho, acompañando de disnea de pequeños esfuerzos, astenia y adinamia que lo obligaron a consultar.
a la llegada al HUS presento un episodio de vomito de contenido alimentario en una ocacion.
el paciente niega fiebre, escalofrios, anorexia, hiporexia y sincope.
ANTECEDENTES.
PATOLOGICOS: HTA
FARMACOLOGICOS: captopril
ALERGICOS:negativos
TRAUMATOLOGICOS:negativos
HOSPITALARIOS:hospitalizacon de 1 dia por espasmo cervical.
TOXICOLOGICOS:fumador por 30 años de 5 cigarrilos diarios, bebedor ocacional en ocaciones hasta la embriaguez.
FAMILIARES: negativos
QUIRURGICOS:negativos
RxS
CABEZA: cefalea ocacional.
OJOS: miopia y epifora.
OIDOS: tinitus, vertigo y nauseas.
SIGNOS VITALES:
TA:280/120 brazo derecho
262/116 brazo izquierdo
FC: 50 lat/min
FR:17 res/min
T: 36.2 °C
EXAMEN FISICO
Paciente normocefalo, con cabello de implantacion androide con disminucion de abundancia del cabello por la edad, buena implantacion, cuero cabelludo sin lesiones ni tumefacciones.
otoscopia de apariencia normal con dificultad de observación por abundante cera.
rinoscopia normal con dificultad de visualizacion por abundantes foliculos pilosos.
examen bucal normal, ausencia total de arcada dentaria superior, y ausencia parcial de arcada dentaria inferior.
cuelllo movil, simetrico sin masas ni adenopatias, tiroides normal a la palpacion.
GENERO:masculino
EDAD:72 años
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:25 de octubre de 1937 San Andres/Santander.
PROCEDENCIA:Santa Cruz de la Colina/Rio Negro
OCUPACION:agricultor
ESTADO CIVIL: casado
RELIGION:catolica
ESCOLARIDAD:2° primaria
HCL:216......
CALIDAD DE LA INFORMACION:buena
FECHA Y HORA DE REALIZACION DE HISTORIA:02/04/09- 7:30 am
MC: remitido del hospital regional de rio negro por dolor precordial que se irradia a region dorsal derecha.
EA: paciente adulto mayor que cursa con cuadro clinico de 5 dias de evolucion que inicio con un dolor precordial leve, subito y constante que se irradiava a region dorsal superior derecha, en la madrugada del segundo dia mientras el paciente dormia lo desperto un dolor precordial punsante y severo por todo el pecho, acompañando de disnea de pequeños esfuerzos, astenia y adinamia que lo obligaron a consultar.
a la llegada al HUS presento un episodio de vomito de contenido alimentario en una ocacion.
el paciente niega fiebre, escalofrios, anorexia, hiporexia y sincope.
ANTECEDENTES.
PATOLOGICOS: HTA
FARMACOLOGICOS: captopril
ALERGICOS:negativos
TRAUMATOLOGICOS:negativos
HOSPITALARIOS:hospitalizacon de 1 dia por espasmo cervical.
TOXICOLOGICOS:fumador por 30 años de 5 cigarrilos diarios, bebedor ocacional en ocaciones hasta la embriaguez.
FAMILIARES: negativos
QUIRURGICOS:negativos
RxS
CABEZA: cefalea ocacional.
OJOS: miopia y epifora.
OIDOS: tinitus, vertigo y nauseas.
SIGNOS VITALES:
TA:280/120 brazo derecho
262/116 brazo izquierdo
FC: 50 lat/min
FR:17 res/min
T: 36.2 °C
EXAMEN FISICO
Paciente normocefalo, con cabello de implantacion androide con disminucion de abundancia del cabello por la edad, buena implantacion, cuero cabelludo sin lesiones ni tumefacciones.
otoscopia de apariencia normal con dificultad de observación por abundante cera.
rinoscopia normal con dificultad de visualizacion por abundantes foliculos pilosos.
examen bucal normal, ausencia total de arcada dentaria superior, y ausencia parcial de arcada dentaria inferior.
cuelllo movil, simetrico sin masas ni adenopatias, tiroides normal a la palpacion.
domingo, 29 de marzo de 2009
24 de marzo dia mundial de la TUBERCULOSIS.
EPIDEMIOLOGIA TB
Dra. Patricia Arbeláez.
se realizo un estudio en medellin, popayan y cali, con el objetivo de ver la dinamica de la enfermedad en convivientes con pacientes tb baciliferos
en el estudio estuvieron 2.060 convivientes que se les hizo seguimiento de 2 años con visitas al hogar cada 3 meses , los objetivos del estudio fueron estableser la la infeccion de TB en convivientes con pacientes diagnosticados con TB, y la produccion de IFN- y .
casos indice: 366
convivientes:2.060
10% de los pacientes tenian antecedentes de TB
3,9% positivo para HIV
94% se les realizo cultivo
66% de los convivientes fueron positivos para la prueba de la tuberculina, el riesgo de los convivientes es de 45 veces mayor que el de una persona normal
el mayor peligro lo tinen los niños menores de 14 años
de todos los convivientes infectados 21,6% son niños de 1-4 años y 10,8% son niños de 5-14 años de edad.
la conclucion mas importantes son :
1. el alto indice de infeccion en convivientes, y la predisposicion que tienen las personas pobres por sus condiciones de asinamiento.
2. el alto grado de infeccion de los menores de 14 años y la baja atencion que se le presta a la poblacion infantil con TB
3. el antecedente de la convivencia con un paciente bacilifero positivo es muy importante para hacer seguimiento mas a esta poblacion y en especial a la poblacion menor de 14 años.
viernes, 27 de marzo de 2009
HISTORIA CLINICA 002.
26 de marzo de 2009.
NOMBRE Y APELLIDOS: S.M.L.L
GENERO:Femenino
EDAD: 24 años
FECHA DE NACIMIENTO: 2 de diciembre de 1985.
LUGAR DE NACIMIENTO: San Jose del Guaviare.
PROCEDENCIA: bucaramanga
ESCOLARIDAD: 5° primaria
OCUPACION: hogar
RELIGION: catolica
ESTADO CIVIL:union libre
FECHA DE INGRESO AL HUS: 16/03/09
ENTIDAD ASEGURADORA: ninguna
CALIDAD DE LA INFORMACION: buena
FECHA Y HORA DE REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA: 26/03/09 -7:30am
MC "se me taparon los pulmones"
EA: paciente femenina de 24 años de edad con embarazo de 32 semanas, quien a la fecha tiene un cuadro clinico de evolucion de 10 dias caracterizado por dolor de inicio súbito en el dorso superior en el momento de la inspiracion, disnea de pequeños esfuerzos, escalofrios, fiebre subjeticva no cuantificada, mareo, astenia y adinamia, todos los sintomas iniciaron concomitante al dolor en el primer dia del cuadro clinico
la paciente niega tos, esputos, diarrea, vomito y cefalea.
por la gran dificultad para respirar la paciente decide consultar de urgencias en el HUS en donde el dia 17/03/09 fue sometida a una cesarea, la paciente tiene un parche sugestivo de una tocacocentesis en el costado izquierdo pero desconoce la razon del procedimiento.
la paciente no refiere controles prenatales y niega cualquier tipo de enfermedad en el desarrollo normal del embarazo.
ANTECEDENTES.
PATOLOGICOS: negativos.
TRAUMATOLOGICOS: negativos.
TOXICOLOGICOS: 1/2 caja de cigarrillos diario y bebedora de fines de semana.
HOSPITALARIOS: negativos.
FARMACOLOGICOS: negativos.
ALERGICOS: negativos.
GINECOLOGICOS: G3 A1P1C1, M15años, IR:17 años, no planificacion.
SOCIOECONOMICOS: vive en casa arrendada de material.
RxS
GENERALES: positivo para astenia, adinamia y escalofrios, negativo para perdida de peso,anorexia y hiporexia.
CABEZA: positivo para cefalea cada 15dias-1 mes que desaparece con la ingesta de ibuprofeno.
OJOS: epifora por el humo del cigarrillo.
PIEL Y ANEXOS:equimosis espontaneas.
NOMBRE Y APELLIDOS: S.M.L.L
GENERO:Femenino
EDAD: 24 años
FECHA DE NACIMIENTO: 2 de diciembre de 1985.
LUGAR DE NACIMIENTO: San Jose del Guaviare.
PROCEDENCIA: bucaramanga
ESCOLARIDAD: 5° primaria
OCUPACION: hogar
RELIGION: catolica
ESTADO CIVIL:union libre
FECHA DE INGRESO AL HUS: 16/03/09
ENTIDAD ASEGURADORA: ninguna
CALIDAD DE LA INFORMACION: buena
FECHA Y HORA DE REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA: 26/03/09 -7:30am
MC "se me taparon los pulmones"
EA: paciente femenina de 24 años de edad con embarazo de 32 semanas, quien a la fecha tiene un cuadro clinico de evolucion de 10 dias caracterizado por dolor de inicio súbito en el dorso superior en el momento de la inspiracion, disnea de pequeños esfuerzos, escalofrios, fiebre subjeticva no cuantificada, mareo, astenia y adinamia, todos los sintomas iniciaron concomitante al dolor en el primer dia del cuadro clinico
la paciente niega tos, esputos, diarrea, vomito y cefalea.
por la gran dificultad para respirar la paciente decide consultar de urgencias en el HUS en donde el dia 17/03/09 fue sometida a una cesarea, la paciente tiene un parche sugestivo de una tocacocentesis en el costado izquierdo pero desconoce la razon del procedimiento.
la paciente no refiere controles prenatales y niega cualquier tipo de enfermedad en el desarrollo normal del embarazo.
ANTECEDENTES.
PATOLOGICOS: negativos.
TRAUMATOLOGICOS: negativos.
TOXICOLOGICOS: 1/2 caja de cigarrillos diario y bebedora de fines de semana.
HOSPITALARIOS: negativos.
FARMACOLOGICOS: negativos.
ALERGICOS: negativos.
GINECOLOGICOS: G3 A1P1C1, M15años, IR:17 años, no planificacion.
SOCIOECONOMICOS: vive en casa arrendada de material.
RxS
GENERALES: positivo para astenia, adinamia y escalofrios, negativo para perdida de peso,anorexia y hiporexia.
CABEZA: positivo para cefalea cada 15dias-1 mes que desaparece con la ingesta de ibuprofeno.
OJOS: epifora por el humo del cigarrillo.
PIEL Y ANEXOS:equimosis espontaneas.
lunes, 23 de marzo de 2009
Caso Clinico 24/03/09
en la identificacion falta la ocupacion
con respecto a la HCL la parte de revision por sistemas esta muy corta porque falta general, cabeza, nariz, boca, oidos, ojos, cuello, articular y psiquiatrico.
en la enfermedad actual, le falta incluir el interrogatorio de sintomas sistemicos (fiebre, escalofrio, anorexia, dolores en algun lugar no referido, nauseas y vomito ) y investigar mas afondo los sintomas respiratorios (tos, espectoracion, hemoptisis, estridor respiratorio) ademas de escribir el cuadro anterior por el que estuvo hospitalizado hace cuanto fue, identificar la sintomatologia el tratamiento y la resolucion. ya que dice que el cuadro fue por lo mismo.
para tener una mirada mas amplia de cuando iniciaron las complicaciones y como ha ido evolucionando para llegar nuevamente a el cuadro actual.
Paciete adulto mayor con una HTA de base que muy probablemente causo una nefropatia, que lo lleva a un sindrome nefrotico, que causa una hipoalbuminemia que genera edemas y no se puede compensar la sobrecarga del sistema ya que el paciente presenta una ICC que empeora al paciente teniendo un adema pulmonar agudo y derraple pleural por la descompensacion de liquidos.
con respecto a la HCL la parte de revision por sistemas esta muy corta porque falta general, cabeza, nariz, boca, oidos, ojos, cuello, articular y psiquiatrico.
en la enfermedad actual, le falta incluir el interrogatorio de sintomas sistemicos (fiebre, escalofrio, anorexia, dolores en algun lugar no referido, nauseas y vomito ) y investigar mas afondo los sintomas respiratorios (tos, espectoracion, hemoptisis, estridor respiratorio) ademas de escribir el cuadro anterior por el que estuvo hospitalizado hace cuanto fue, identificar la sintomatologia el tratamiento y la resolucion. ya que dice que el cuadro fue por lo mismo.
para tener una mirada mas amplia de cuando iniciaron las complicaciones y como ha ido evolucionando para llegar nuevamente a el cuadro actual.
Paciete adulto mayor con una HTA de base que muy probablemente causo una nefropatia, que lo lleva a un sindrome nefrotico, que causa una hipoalbuminemia que genera edemas y no se puede compensar la sobrecarga del sistema ya que el paciente presenta una ICC que empeora al paciente teniendo un adema pulmonar agudo y derraple pleural por la descompensacion de liquidos.
lunes, 16 de marzo de 2009
CASO CLINICO SALA MUJERES
Con lo que respecta a la historia clinica en
1. EA: es entendible y no encuentro inconsistencias en ella.
2. ANTECEDENTES: no se porque si dice que FUR: 16 de agosto de 2008, dicen despues que ciclos regulares????
3. RxS solo señalan lo positivo, y no parece haber un examen detallado de los sistemas no comprometidos.
hasta este punto creo que es una historia clinica buena pero que necesita complemetar en la revision por sistemas.
con respecto al caso es una paciente joven con lupus eritematoso sistemico al parecer con compromiso multisistemico, creo que la paciente por su tratamiento inmunosupresor ha sido exacervado por una infeccion que enontro un sistema muy debil y termino comprometiendo multiples organos.
con una probable infeccion de sitema nervioso central, posterior a infeccion respitatoria.
1. EA: es entendible y no encuentro inconsistencias en ella.
2. ANTECEDENTES: no se porque si dice que FUR: 16 de agosto de 2008, dicen despues que ciclos regulares????
3. RxS solo señalan lo positivo, y no parece haber un examen detallado de los sistemas no comprometidos.
hasta este punto creo que es una historia clinica buena pero que necesita complemetar en la revision por sistemas.
con respecto al caso es una paciente joven con lupus eritematoso sistemico al parecer con compromiso multisistemico, creo que la paciente por su tratamiento inmunosupresor ha sido exacervado por una infeccion que enontro un sistema muy debil y termino comprometiendo multiples organos.
con una probable infeccion de sitema nervioso central, posterior a infeccion respitatoria.
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