historia clinica 003

NOMBRE:PJBV
GENERO:masculino
EDAD:72 años
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:25 de octubre de 1937 San Andres/Santander.
PROCEDENCIA:Santa Cruz de la Colina/Rio Negro
OCUPACION:agricultor
ESTADO CIVIL: casado
RELIGION:catolica
ESCOLARIDAD:2° primaria
HCL:216......
CALIDAD DE LA INFORMACION:buena
FECHA Y HORA DE REALIZACION DE HISTORIA:02/04/09- 7:30 am

MC: remitido del hospital regional de rio negro por dolor precordial que se irradia a region dorsal derecha.

EA: paciente adulto mayor que cursa con cuadro clinico de 5 dias de evolucion que inicio con un dolor precordial leve, subito y constante que se irradiava a region dorsal superior derecha, en la madrugada del segundo dia mientras el paciente dormia lo desperto un dolor precordial punsante y severo por todo el pecho, acompañando de disnea de pequeños esfuerzos, astenia y adinamia que lo obligaron a consultar.
a la llegada al HUS presento un episodio de vomito de contenido alimentario en una ocacion.
el paciente niega fiebre, escalofrios, anorexia, hiporexia y sincope.

ANTECEDENTES.
PATOLOGICOS: HTA
FARMACOLOGICOS: captopril
ALERGICOS:negativos
TRAUMATOLOGICOS:negativos
HOSPITALARIOS:hospitalizacon de 1 dia por espasmo cervical.
TOXICOLOGICOS:fumador por 30 años de 5 cigarrilos diarios, bebedor ocacional en ocaciones hasta la embriaguez.
FAMILIARES: negativos
QUIRURGICOS:negativos

RxS
CABEZA: cefalea ocacional.
OJOS: miopia y epifora.
OIDOS: tinitus, vertigo y nauseas.

SIGNOS VITALES:
TA:280/120 brazo derecho
262/116 brazo izquierdo
FC: 50 lat/min
FR:17 res/min
T: 36.2 °C

EXAMEN FISICO
Paciente normocefalo, con cabello de implantacion androide con disminucion de abundancia del cabello por la edad, buena implantacion, cuero cabelludo sin lesiones ni tumefacciones.
otoscopia de apariencia normal con dificultad de observación por abundante cera.
rinoscopia normal con dificultad de visualizacion por abundantes foliculos pilosos.
examen bucal normal, ausencia total de arcada dentaria superior, y ausencia parcial de arcada dentaria inferior.
cuelllo movil, simetrico sin masas ni adenopatias, tiroides normal a la palpacion.