HISTORIA CLINICA 001

NOMBRE: M. C. S.
EDAD:43 años
GENERO: masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 15 de octubre de 1965
LUGAR DE NACIMIENTO: Bucaramanga
PROCEDENCIA: norte de bucaramanga
OCUPACION: comerciante
ESTADO CIVIL: union libre
RELIGION:catolica
FECHA DE INGRESO A URGENCIAS: viernes 13 de marzo de 2009

MC: fiebre, astenia y anorexia.

EA: paciente adulto VIH positivo con diagnostico desde 02 de febrero de 2009, quien cursa con un cuadro clinico de mas de 2 meses de evolucion caracterizado por fiebre continua no cuantificada, disnea de pequeños esfuerzos que inicia subitamente cuandor el paciente se encuentra en reposo y desaparece en unos minutos, no tiene una hora especifica de inicio, cuadros diarreicos intermitentes, el paciente niega vomito, nauseas, y cefalea.

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: astigmatismo y VIH
FAMILIARES: madre diabetica
TRAUMATOLOGICOS: negativos
HOSPITALARIOS: una hospitalizacon hace menos de 15 dias por la misma sintomatologia actual.
TOXICOLOGICOS: no fuma, bebe todos los fines de semana y ha fumado marihuana .
ALERGICOS:negativos
HOGAR: vive en una casa de material con techo de sing y piso de baldosa.
FARMACOLOGICOS: acetaminofen, metronidazol y otro medicamento que no recuerda.

RxS
GENERAL: paciente en regular estado general, conciente orientado en tiempo espacio y persona positivo para anorexia, fiebre, perdida de mas de 10 kilos astenia, y negativo para diaforesis y escalofrios.

PIEL Y FRANELAS:negativo para prurito, ardon, quemason, eritema, ulceras, papulas y costras.

CABEZA: negativo para cefalea y masas

OJOS: negativo para fotofobia, epífora, dolor ocular, edema palpebral, fosfenos y escotomas.

NARIZ: negativos para obstruccion, epistaxis, rinorrea, dolor, estornudos, prurito, masa y hiposmia.

OIDOS: negativo para signos externos de inflamancion, otalgia, algiacucia, otoliquia, otrrea, hipoacusia, vertifo y tinitus.

OROFARINGE: positivo para aftas en cavidad bucal, negativo para halitosis, odinofagia, tialismo, disfonia y carraspeo.

CUELLO: negatico para dolor en el area tiroidea, rigidez nucal y torticolis.

RESPIRATORIO: positovo para tos intermitente, disnea de pequeños esfuerzos. negativos para expectoracion, dolor toracico, ronquido, hemoptisis y estridor respiratorio.

CARDIOVASCULAR: negativo para dolor precordial, cianisis distal y central , aparicion de venas colaterales, sincope, soplo y palpitaciones.

GASTRO-INTESTINAL: positivo para diarrea, negativo para dispepsia, constipacion intestinal, flatulencias, melenas, hemorragias rectales, agrieras, pirosis y epigastralgia.

UROLOGICO: positivo para nicturia, negativo para dolor lumbar, polaquiuria, hematuria, poliuria, anuria y calculos.

NEUROLOGICO:negativo para desmayo, convulsiones, mareo, amaurosis y tics

ARTICULAR: positivo para limitacion de movimiento de articulaciones metatarsianas de pie izquierdo, negativo para artralgia y artritis.

OSTEOMUSCULAR: positivo para atrofia marcada de musculatura en general, negativo para mialgias, lumbalgia y debilidad muscular.

PSIQUIATRICOS: negativos para sintomas somaticos multiples, autismo, llanto facil, tristeza, ideacion suicida y insomnio y hipersomnio.