HISTORIA CLINICA 002.

26 de marzo de 2009.

NOMBRE Y APELLIDOS: S.M.L.L
GENERO:Femenino
EDAD: 24 años
FECHA DE NACIMIENTO: 2 de diciembre de 1985.
LUGAR DE NACIMIENTO: San Jose del Guaviare.
PROCEDENCIA: bucaramanga
ESCOLARIDAD: 5° primaria
OCUPACION: hogar
RELIGION: catolica
ESTADO CIVIL:union libre
FECHA DE INGRESO AL HUS: 16/03/09
ENTIDAD ASEGURADORA: ninguna
CALIDAD DE LA INFORMACION: buena
FECHA Y HORA DE REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA: 26/03/09 -7:30am


MC "se me taparon los pulmones"

EA: paciente femenina de 24 años de edad con embarazo de 32 semanas, quien a la fecha tiene un cuadro clinico de evolucion de 10 dias caracterizado por dolor de inicio súbito en el dorso superior en el momento de la inspiracion, disnea de pequeños esfuerzos, escalofrios, fiebre subjeticva no cuantificada, mareo, astenia y adinamia, todos los sintomas iniciaron concomitante al dolor en el primer dia del cuadro clinico
la paciente niega tos, esputos, diarrea, vomito y cefalea.
por la gran dificultad para respirar la paciente decide consultar de urgencias en el HUS en donde el dia 17/03/09 fue sometida a una cesarea, la paciente tiene un parche sugestivo de una tocacocentesis en el costado izquierdo pero desconoce la razon del procedimiento.
la paciente no refiere controles prenatales y niega cualquier tipo de enfermedad en el desarrollo normal del embarazo.


ANTECEDENTES.
PATOLOGICOS: negativos.
TRAUMATOLOGICOS: negativos.
TOXICOLOGICOS: 1/2 caja de cigarrillos diario y bebedora de fines de semana.
HOSPITALARIOS: negativos.
FARMACOLOGICOS: negativos.
ALERGICOS: negativos.
GINECOLOGICOS: G3 A1P1C1, M15años, IR:17 años, no planificacion.
SOCIOECONOMICOS: vive en casa arrendada de material.

RxS
GENERALES: positivo para astenia, adinamia y escalofrios, negativo para perdida de peso,anorexia y hiporexia.
CABEZA: positivo para cefalea cada 15dias-1 mes que desaparece con la ingesta de ibuprofeno.
OJOS: epifora por el humo del cigarrillo.
PIEL Y ANEXOS:equimosis espontaneas.